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从“三个结构”看“医药脱离”试点

岁末将至，京城又传医改新新闻：继友谊医院和向阳医院后，三家专科特色突出的同仁医院、积水潭医院和天坛医院也成为刷新试点医院，试点医药脱离。据报道，这些医院的刷新至少有如下几个特点。先，作废药品加成、挂号费和诊疗费，所有药品实验进价销售;设医事服务费，并分级定价;同时，通过高值耗材招标采购，降低这部分的“水分”，使医院“药钱挣不到了，只能挣服务费”。其次，刷新医疗包管付费方法，开展医保总额预付和按病种分组付费试点。第三，增添了服务量。第四，同步举行法人治理运行机制刷新试点，实验与绩效审核效果挂钩的收入分派制度。总之，这是一个综合性的刷新。我们对其乐成充满期待。

这些刷新行动显然都是直接针对“看病贵、看病难”的症结，但又涉及治理体制和运行机制，从而会调理“游戏”加入各方(尤其是医疗服务提供者)的行为和利益，其作用和效果的展现及评判需要假以时日。然而，当下可以表达对它的预期，或提出视察的视角。这里，我们从三个“结构”来做一番讨论。这三个结构是指：就医的服务或资源消耗的用度(或本钱)结构，医院的收入结构和就医的流向结构。

就医本钱结构

我国药品消耗在新医改前的2008年为6202.4亿元，其中，门诊、住院和零售药品费所占的比例划分为49.9%、34.7%和24.4%;药品费占卫生总用度的比例为41.56%。到2011年，药品消耗总额抵达9684.2亿元，三类药品费的比例划分为38.5%、35.8%和25.7%;占卫生总用度的比例为38.38%。总体的趋势是：增添较快，3年增添了3481.8亿元(按名义价)，年平均增添18.7%;门诊和零售药品的比例逐步增添;但总药占比在逐步下降。小我私家在公立医院的医疗消耗，2008年门诊次均药品费为72元，占门诊费的51.3%，2011年的响应数字为93元和51.5%;人均住院药品费2008年为2573元，占43.8%，2011年响应数字划分为2904元和42%。大致的趋势为药品费在增添，所占比例在下降或基本稳固。这些数字批注：前几年药品消耗较快增添的势头并未显着地控制住，而药占比下降了，这是由于医药用度结构中药品以外的其他消耗上涨更快带来的效果。这又恰恰是我们不肯意看到的效果。

只有当药品消耗的绝对数目(在认可有太过消耗的情形下)下降或至少药品消耗的增添幅度下降，从而带来药占比下降(即所谓“双降”)，才是刷新所期望的。令人欣喜的是，北京友谊医院和向阳医院的刷新已经在次均用度上体现出这种良性的趋势。可是，这还不敷，只有在总体水平上泛起这种“双降”的趋势，才华说明次均某人均消耗的控制并未受到“剖析”行为的影响，确实是控制了太过的药品消耗。由于大幅度提高医事服务费，医疗服务提供者作为理性的“经济人”可能体现出的行为就是通过“剖析”，尽可能多地增添服务次数。总之，这项刷新应该使人群的疾病肩负结构一直地趋于合理，要把药品太过消耗扭转过来，从而降低总疾病肩负。

医院收入结构

医院营业收入结构的转变应能敏感地反应出这项医药脱离刷新的影响。2010年对13,510家医院的统计，院均总收入为7179万元，其中药品收入为3001万元，占41.8%;2011年21,520家医院的统计，院均总收入为5786万元，其中药品收入为2334万元，占40.3%，比例已有小幅下降。若是增添的医事服务费概略只是填补作废的药品加成收入，再假设服务提供数目基本稳固(纵然有转变，在较量时也容易做到这一点)，那么，医院在营业总收入没有显着转变时，除去人工费的纯收入及其比例应会有大幅度的提高，以显示出服务行为爆发转变：不是通过卖药或耗材来实现自己的利益，而主要是通过提供手艺劳务获得收益。

医院的营业收入总量的转变也能反应出整个社会疾病肩负的转变。我们不但关注小我私家从自己口袋里的支付，也必需关注整个社会的总支付水平。因此，总额的控制是完全须要的。而总额控制可能带来的问题是提供者在靠近总额限制时推诿患者，从而影响可及性。这时，购置者(社会医疗包管)和医政部分的有用羁系就显得格外主要。

就医流向结构

患者的流向结构是影响“看病贵、看病难”的主要因素。都会大医院大幅度增添医事服务费，增添了到三级医院看病的本钱，这应该有利于将不须要到三级医院就诊的一样平常“小病”分流到下层医疗机构，扭转太过向都会三级大医院集中的状态。若是医改不可逐程序节患者流向的结构，合理实现分级医疗，则就很难说是“乐成”了。

门诊通过增设较高的医事服务费，以平衡作废的药品加成收入;对住院而言，提高各项目服务费已是在所难免。因此，要小心可能的新一轮用度上涨。这绝非是杞人忧天的事。

只有当药品消耗的绝对数目(在认可有太过消耗的情形下)下降或至少药品消耗的增添幅度下降，从而带来药占比下降，才是刷新所期望的。

文章转载自：医药经济报