慢乙肝：核苷酸药物的优化治疗及拯救治疗
什么是核苷(酸)类药物的优化治疗?
“优化治疗”早是凭证替比夫定(LdT)治疗慢性乙型肝炎的全球临床试验效果提出来的 。“优化治疗”的看法就是凭证患者在治疗前HBV DNA水平的崎岖 ，再团结患者治疗6个月时的疗效对治疗举行适当的调解 ，以抵达提高疗效的目的 。在替比夫定(LdT)两年的研究中 ，医生发明治疗6个月的时间患者的疗效可以展望未来的疗效和耐药的爆发 。若是治疗6个月时HBV DNA下降至检测下限 ，治疗两年后乙肝病毒可坚持长期的抑制 ，e抗原血清学转换率较量高 ，且耐药爆发率较量低;反之 ，治疗两年的疗效较差 ，许多患者会爆发耐药 ，HBV DNA反弹 。关于替比夫定治疗24周应答不佳的患者加用阿德福韦酯(ADV)“优化治疗”后 ，大大提高了HBV DNA的阴转率 ，镌汰了耐药的爆发 。
凭证这个研究效果 ，美国教授其时提出了一个核苷(酸)类药物优化治疗的“蹊径图”(图1) ，使医生能够更清晰地凭证患者服药后的早期疗效展望未来疗效和耐药爆发 ，实时调解患者的治疗计划 。
在这个核苷(酸)类药物优化治疗的“蹊径图”中 ，治疗12周和24周是两个展望核苷(酸)类药物疗效的主要时间点 。核苷(酸)类药物治疗12周和24周“原发性无应答”或“应答不佳或部分病毒学应答”的患者展望疗效较差且容易导致病毒耐药 ，应实时改变治疗计划 。
“蹊径图”看法很快获得大大都医生的认同 ，因此被写入我国2015年版《乙肝指南》 。可是 ，并不是所有的药物都能以12周和24周的检测效果来展望以后的疗效 。阿德福韦酯的抗病毒作用较慢 ，因此可延迟到24周和48周展望疗效或改变治疗计划 。
图1. 核苷(酸)类药物优化治疗“蹊径图”
病毒耐药后怎样举行“拯救治疗”?
核苷(酸)类药物治疗慢性乙型肝炎历程中爆发病毒耐药是影响抗病毒疗效的主要缘故原由之一 。病毒耐药后 ，可引起患者HBV DNA反弹和ALT水平上升 ，少数人可能爆发肝衰竭 ，威胁患者的生命 。近年来 ，医生们把病毒耐药后替换或加用其他有用的抗病毒药物称为“拯救治疗”或“救援治疗” 。我国2015年版《乙肝指南》推荐的核苷(酸)类药物耐药后的拯救治疗见表1 。
表1. 我国2015年版《乙肝指南》推荐的核苷(酸)类药物耐药后的拯救治疗
恩替卡韦与拉米夫定、替比夫定有交织耐药性 ，若是一经用过拉米夫定或替比夫定治疗 ，效果欠好或者爆发耐药后 ，再用恩替卡韦则也容易爆发耐药 ，纵然天天服用加倍的剂量(1 mg ，即逐日2片) ，4年的耐药率也可抵达43% 。因此 ，对拉米夫定或替比夫定耐药的患者不建议换用恩替卡韦治疗 。替诺福韦酯与阿德福韦酯属于同类药物 ，只管现在的研究批注阿德福韦酯治疗无效或耐药的患者换用替诺福韦酯后仍有用 ，但若是是初治选择阿德福韦酯治疗的患者 ，既往没有对拉米夫定耐药 ，好换用恩替卡韦治疗 。
关于核苷(酸)类药物耐药的患者 ，改用或加用聚乙二醇化滋扰素治疗效果都欠好 。研究显示 ，关于拉米夫定耐药的患者 ，改用聚乙二醇化滋扰素α治疗48周后仅有23.8%的患者HBV DNA检测不到 ，停药后(72周时)仅有10.6%的患者坚持病毒学应答[64] 。在有核苷(酸)类药物可以选择的情形下 ，不建议改用或加用聚乙二醇化滋扰素治疗 。但若是患者不肯意继续使用核苷(酸)类药物 ，或者没有适当的核苷(酸)类药物可以选择 ，也可以在暂时一直用核苷(酸)类药物治疗的基础上 ，实验加用聚乙二醇化滋扰素 ，待HBV DNA下降后 ，再停用核苷(酸)类药物 ，继续使用聚乙二醇化滋扰素治疗至48周 。
“拯救治疗”的时机幸亏HBV DNA刚刚最先反弹 ，ALT尚未升高时就最先实验 ，“拯救”得越早 ，效果越好 ，未来的耐药率越低 。因此 ，我国2015年版《乙肝指南》中建议：在核苷(酸)类药物治疗历程中应“按期检测HBV DNA以实时发明原发性无应答或病毒学突破 。一旦爆发病毒学突破 ，应举行基因型耐药的检测 ，并尽早给予拯救治疗 。”
