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所谓的准临床治愈能清静停药吗

近一段时间以来，我国肝病学界有学者提出慢性乙型肝炎（乙肝）抗病毒治疗“准临床治愈”和“清静停药”的新看法和新标准：接受核苷（酸）类似物（NA）治疗的慢性乙肝患者，其乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV DNA）和乙肝病毒核糖核酸（HBV RNA）转阴后，只管乙肝外貌抗原（HBsAg）仍然阳性，但已抵达“准临床治愈”，可以“清静停药”。

作为一名临床医生，凭多年的临床实践履历，我以为这个“准临床治愈”和“清静停药”的新看法和新标准尚缺乏循证医学证据，现在还不可在临床上推广应用。可是，近越来越多的慢性乙肝患者拿着报纸上医院，要求检查HBV RNA，停用现在仍然维持治疗中的NA。有的患者甚至质疑为什么不帮他们检查HBV RNA，嫌疑仍在维持的抗病毒治疗是“太过治疗”。这种征象不可不引起临床的高度重视。

肝病医生以致许多患者都知道，NA抗病毒治疗随意停药危害很大，肝脏病变较重或肝硬化患者停药复发可导致肝功效失代偿和肝衰竭，甚至危及患者生命，这是每一位临床医生都耳闻眼见、亲自履历过的。因此，若是任由这种现在尚不可熟的“准临床治愈”和“清静停药”的说法盛行，不予以澄清，恐将对患者造成极大危害。

为此，近我专门网络并学习了有关“准临床治愈”和“清静停药”的文献，对其有了一些粗浅的熟悉和差别的看法。

HBV RNA阴性停药照样会复发

涉及“清静停药”的研究仅仅检测了33例NA治疗后停药患者的HBV RNA，效果血清HBV RNA低于检测下限者仅12例，其中有3例在停药6个月时泛起病毒学复发，复发率高达25%。

众所周知，NA治疗患者随着停药时间的延伸，复发的患者逐渐增多，复发率随之升高。NA治疗后停药至少需要亲近视察1年，那停药后1年的复发率少说也得50%以上。我一经说过，“研究到位了，结论自然爆发”。结论不应该爆发在研究还没完成之前。这么少的病例数，本不应急于下结论，由于结论可能纷歧定准确。但若是要说这样的效果可能提醒的起源印象，也只能是NA治疗后患者。纵然HBV RNA阴性，停药后也会复发，按这样的标准仍然不可能是“清静停药”。

研究结论被引申强调

在33例检测HBV RNA的患者中，有21例停药时HBV RNA呈阳性，停药后6个月时这些患者均泛起了病毒学复发，复发率为100%。起源结论应该是：NA治疗的患者，若是HBV RNA阳性，停药后复发率高，应当继续维持抗病毒治疗。可是HBV RNA阳性患者停药后会复发，并不料味HBV RNA阴性患者停药后不会复发，更不可引申出HBV RNA阴性是清静停药的标准。同理，停药不复发也并不即是临床治愈。

科学研究应当实事求是，一是一二是二，引申和推理是科学研究的大忌。关于检测血清HBV RNA的临床应用价值，仍然有待进一步深入研究，需要开展设计严谨和有足够病例数的临床试验才华得出客观准确的结论。

“准临床治愈”是凭梦想像

作者提出：“一连HBV RNA阴性体现cccDNA消除或转录默然，界说为‘准临床治愈’，其与功效性治愈中要求HBsAg消逝差别，血清HBsAg可低水平阳性”。作者在另一篇论文中提出：HBsAg低水平是指<1500 IU/mL。但其相关资料中缺乏令人信服的关于“一连HBV RNA阴性体现cccDNA消除或转录默然”的实验证据，也未提供HBsAg<1500 IU/mL可以清静停药的临床证据。

在临床上，HBsAg<1500 IU/mL仍然是“大三阳”或“小三阳”的领域，这是连患者也不会接受的“治愈”标准。作者曾体现：“‘准临床治愈’看法完全是凭脑子想出来的，只有推理没有临床证据”。既然是无临床证据的推理，就不应该在临床上推广应用。

着实“准临床治愈”的内容并非新创。关于HBsAg仍然阳性、抗病毒治疗停药后维持一连病毒学应答以及停药不复发的这种状态，指南早就有明确的界说。这次更新的2017年版欧洲肝病学会慢性乙肝指南再次明确这种状态就是指抵达了“有价值的治疗终点”（a valuable endpoint），属于“部分免疫控制状态”（a partial immune control）。

“准临床治愈”路径图可能导致太过治疗

以血清HBsAg 和HBV RNA为指标的慢性乙肝优化治疗路径示意图，即所谓“准临床治愈”路径图不切合我国2015年版慢性乙肝防治指南，反而可能导致太过治疗。其焦点有两点：一是建议所有NA治疗患者都查HBV RNA；二是建议所有抵达“准临床治愈”的患者团结或序贯使用聚乙二醇滋扰素治疗，理由是可以避免“太过治疗”，节约经费。

在我看来效果恰恰相反。且不说HBV RNA的临床意义及应用价值尚未确定，就连检测HBV RNA的试剂盒也未获得有关部分的批准，更没有正当的商品化试剂盒供应。在这种情形下推荐临床检测这个项目并非节约经费，而是涉嫌“太过检查”。按“准临床治愈”的标准，抵达该标准应该是可以清静停药了，但该路径图却推荐要增添一项治疗，并且增添的是用度更高、不良反应更大、此时并不是指南推荐治疗指征的药物，我以为这才真的会导致“太过治疗”。

各家指南都明确提出，接受NA治疗的HBeAg阴性慢性乙肝患者的停药标准就是HBsAg消逝或血清学转换，也就是说HBsAg仍为阳性就必需维持治疗。既然是须要的治疗，怎么能说成是“太过治疗”呢？达不到这个标准就停药，可能导致复发甚至更严重的效果。从经济上来说，停药复发再治疗的医疗本钱更大，更可能导致太过治疗。